목적과 법적 근거
요양급여 비용을 심사·평가·지급해 급여 적정성과 재정 건전성을 유지한다.
국민건강보험법제41·45~48조(요양급여·비용·청구·적정성), 제66조(진료심사평가위원회), 제87~88조(이의·심판)법률
NO 163복지와 사회보험복지급여형조문 검증 25/25
건보 요양급여 청구·심사
요양급여 청구·지급, 진료심사평가, 적정성 평가, 이의신청·심판청구 절차
18절차 노드
6행위 레인
6게이트
25/25조문 확인
4병목 구간
업무구조도
노드 상태는 제도 흐름 설명용 편집 상태입니다
완료현재위험·회귀대기
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MST 276651. / 2026-07-13 L2 블라인드 재구성 대조 정정: (E) L0 empty-lane 2건 모두 법정 행위주체로 확인되어 노드 추가. 진료심사평가위 레인: 제66조가 심사평가원 내 진료심사평가위원회를 두어 요양급여비용 심사 업무를 수행하도록 규정하므로 P17 심의 노드 신설(P04 심사→P17 심의→P06 지급). 복지부 레인: 제45조제3·4항이 수가 계약 미체결 시 보건복지부장관의 요양급여비용 결정·고시를 의무화하므로 P18 수가 결정·고시 노드 신설(status done, P18→P03 청구 기준). 대조 MST: 국민건강보험법 276651, 시행령 283469, 시행규칙 285129. 법의 침묵: 심사청구 후 심사 처리기한이 법률에 미규정(제47조 지체 없이만 규정). 법의 침묵: 이의신청 결정기한이 법률 본문에 없음(대통령령 위임).
한 장 캔버스
법령 · 조직 · 절차 · 예산 · 문서
권한 관계
돈의 흐름
요양급여비용, 본인부담, 지급 보류·환수(관련 조항), 포상금.
문서의 흐름
진료기록 → 청구서 → 심사결과 → 지급 → 이의 → 재결.
병목
- 심사 지연
- 삭감 분쟁
- 평가 지표
- 행정 소송 연계
개선점
- 심사 기준 공개
- 처리 기한
- 소명 절차 강화
관련 제도
현장 검증 필요
- 심평원 심사 지침
- 이의 처리 기간
- 적정성 평가 지표