국민건강보험

목적과 법적 근거

질병·부상에 대한 진단·치료·재활 등에 드는 비용을 사회연대 원리로 분담한다. 소득에 비례한 보험료로 재원을 마련해, 필요할 때 누구나 적정 의료를 이용하도록 보장한다.

권한 관계

돈의 흐름

재원은 가입자·사용자가 내는 보험료가 중심이고 국고·건강증진기금이 일부 지원한다. 직장가입자는 보험료를 근로자와 사용자가 절반씩 부담한다. 진료비는 본인부담금(가입자)과 공단부담금(보험)으로 나뉘고, 본인부담상한제로 과도한 부담을 환급한다. 공단은 심사를 거쳐 요양기관에 급여비용을 지급한다.

문서의 흐름

자격취득 신고 → 보험료 고지·납부 → 진료(요양급여) → 요양기관의 급여비용 청구서 → 심사평가원 심사결과 → 공단 지급 명세 → (이의신청서·심판청구서). 요양기관 청구와 심사는 전자 청구·심사시스템으로 처리된다.

병목

• 지역가입자 소득·재산 부과체계의 형평성 논란이 반복된다
• 고령화·의료이용 증가로 재정 지속가능성 우려가 크다
• 비급여·과잉진료 관리와 보장성 강화 사이의 긴장
• 피부양자 무임승차·보험료 부과 사각지대 문제

개선점

• 소득 중심 단일 부과체계로의 개편
• 비급여 관리·적정 수가로 재정 건전성 확보
• 필수·공공의료 보장성 강화와 우선순위 조정
• 본인부담상한제·재난적의료비 등 보호 장치 정교화

관련 제도

현장 검증 필요

• 보험료율·국고지원 비율 등 연도별 수치
• 지역가입자 부과체계 개편 현행 적용 내용
• 본인부담상한액 구간의 최신 기준
• 장기 체납자 급여제한 실제 운영(운영 추정)
• 고령화에 따른 재정수지·국고지원 실태(운영 추정)
• 심사조정(삭감) 비율과 이의신청 인용률(운영 추정)