의료급여

목적과 법적 근거

생활이 어려워 의료비를 감당하기 힘든 국민에게 진료를 보장한다. 건강보험이 보험료 기반이라면 의료급여는 조세로 병원비를 지원하는 공공부조다. 소득·건강 상태에 따라 1종·2종으로 나누어 본인부담을 최소화한다.

권한 관계

돈의 흐름

재원은 국비와 지방비로 조성한 의료급여기금이다. 진료비의 대부분을 기금에서 부담하고 수급자는 소액만 낸다. 1종은 입원 무료·외래 소액 정액, 2종은 일부를 정률로 부담한다. 지방자치단체가 기금을 운영한다.

문서의 흐름

수급권자 선정·자격자료 → 의료급여증 → 진료·처방 기록 → 진료비 청구·심사자료 → 급여비용 지급 내역. 행복e음(사회보장정보시스템)과 심사평가원 시스템에서 관리된다.

병목

• 기금 부족·지방비 부담으로 급여비용 지급이 지연되거나 예산이 압박된다
• 과다·중복 이용(의료쇼핑)과 사례관리 부담
• 1종·2종 구분과 건강보험 하위층 사이의 사각지대
• 단계별 의료급여기관 이용 절차의 불편(현장 검증 필요)

개선점

• 부양의무자 기준 등 수급자격 사각지대 완화
• 건강보험 재난적 의료비·차상위 지원과의 정합성 정비
• 기금 국고 지원 확대와 지방비 부담 조정
• 합리적 의료이용 유도(사례관리·본인부담 체계 개편)

관련 제도

현장 검증 필요

• 1종·2종 본인부담 현행 수치와 산정특례 대상(시행규칙 제19조, 고시)
• 부양의무자 기준의 현행 적용 범위는 의료급여법이 아니라 국민기초생활보장법령 소관 — 연계 범위 재확인 필요
• 선택의료급여기관제의 현행 존치·운영 여부 재확인 필요
• 의료급여 예산 미지급·이월 규모(운영 추정)
• 수급자 의료이용량·사례관리 실태(운영 추정)